Медицинская тактика при осложнениях и последствиях применения временных инъекционных филлеров.

Инъекционные материалы для контурной пластики мягких тканей, производимые фармацевтической промышленностью, – крайне безопасные вещества. При их использовании in vivo отмечаются доброкачественные и преходящие краткосрочные эффекты. Среднесрочные эффекты не часты, а длительно сохраняющиеся эффекты благодаря непостоянной природе этих препаратов практически отсутствуют. Привлекает внимание тот факт, что, несмотря на различный состав наиболее часто используемых материалов в контурной пластике, характер и частота возникающих на фоне их применения нежелательных явлений практически сопоставима. Несмотря на то, что материалы для контурной пластики лица очень хорошо переносятся, их применение может вступать в конфликт с правилом завышенных ожиданий. Так, пациенты предполагают, что эти процедуры будут настолько безболезненными, быстрыми, незаметными и не сопровождающимися осложнениями, что даже малейший неожиданный исход приводит их в замешательство и огорчает . По этой причине желательно обсудить с пациентом перед лечением некоторые из наиболее частых возможных последствий (например, появление гематом и отека), хорошо описанных в литературе и способных послужить временным препятствием для активной социальной жизни. Кроме того, врач, осуществляющий введение препарата, должен предпринять все меры, чтобы снизить риск этих легких нежелательных явлений.

КРАТКОСРОЧНЫЕ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ:

---Дискомфорт, связанный с инъекцией

Краткосрочные нежелательные явления инъекционных препаратов могут сопровождаться дискомфортом во время введения продукта, покраснением кожи, отеком и появлением гематом после процедуры. Дискомфорт различной степени возникает во время введения любого филера. Вязкость препарата и то давление, под которым он поступает в ткань, вот те факторы, которые определяют степень дискомфорта.

К числу наиболее вязких филлеров относятся препараты гиалуроновой кислоты с высокой твердостью (например, Рестилайн; Medicis, Скоттсдэйл, Аризона) и препараты, содержащие кальция гидроксиапатит (например, Радиесс; BioFormMedical, Сан-Матео, Калифорния). При инъекции эти продукты грубее раздвигают окружающие ткани, что причиняет боль. Другим значимым фактором является размер используемой иглы. Для введения кальция гидроксиапатита требуется игла размером не менее 27G, а для введения поли-L-молочной кислоты – не менее 25-27G, при этом в последнем случае более толстая игла необходима не столько из-за равномерно высокой вязкости препарата, сколько из-за того, что восстановленный продукт часто содержит твердые включения, которые забивают иглы меньшего размера. Не вызывает сомнения, что более толстые иглы сильнее повреждают ткань при инъекции и, таким образом, вызывают больший дискомфорт.

Выраженность болевых ощущений зависит и от места введения препарата. Из-за повышенной чувствительной иннервации одними из наиболее болезненных точек инъекции являются область вокруг рта, губы, кожа вокруг глаз, и особенно нижнее веко. Уменьшить степень выраженности болевых ощущений можно несколькими путями. Так, снизить дискомфорт помогает прикладывание льда непосредственно перед инъекцией или вибрационный массаж во время процедуры. Для вибрационного массажа можно использовать ручной вибромассажер. Принцип этого подхода основывается на том, что передача вибрационной и болевой чувствительности происходит по одним и тем же путям нервной системы, и при проведении одного из этих чувствительных нервных импульсов восприятие другого уменьшается. Если вибрационный прибор не доступен, положительного эффекта можно добиться, щипая кожу в момент ее прокола иглой. Некоторое преимущество способны предоставить топические анестезирующие препараты: как представленные на рынке продукты фармацевтической промышленности (например, LMX; Ferndale Laboratories, Inc., Ферндэйл, Мичиган), так и лекарственные средства, приготовляемые на заказ в рецептурных отделах аптек. Если выбор сделан в пользу топических анестетиков, то их следует наносить на кожу перед инъекцией не менее чем на 30–60 минут под прозрачную окклюзионную повязку (например, Tegaderm (3M, Сент-Пол, Минесотта) Saran Wrap (S.C. Johnson & Son, Рэсин, Висконсин) или втирать в кожу каждые 10–15 минут. Как правило, болевые ощущения, которые пациент испытывает во время инъекций препарата, не достигают того уровня, при котором начинают реализовывать свой эффект топические анестетики. Поэтому этот метод обычно больше убеждает пациента в том, что врач предпринимает попытки уменьшить боль, нежели действительно снижает выраженность естественных болевых ощущений. Следует отметить, что топические анестетики следует использовать в небольших количествах или не использовать вообще на слизистых оболочках, например на внутренней стороне губы, где существует риск системного всасывания. В противоположность вышеописанному, очень хороший эффект обеспечивает проводниковая анестезия. Наиболее часто проводят блокады подглазничного нерва для коррекции носогубных складок, области верхней губы, подбородочного нерва для введения филлеров в нижнюю губу и морщины-марионетки. Полную блокаду со стороны полости рта легко осуществить при помощи иглы размером 30G и трехмиллилитрового шприца, содержащего 0,5%–2,0% раствор лидокаина с 1:100000–1:200000 раствором адреналина. В качестве альтернативы можно использовать 1% раствор артикаина с 1:100000 раствором адреналина. Благодаря pH = 7 и началу действия через 1–2 минуты этот препарат менее болезненный, чем лидокаин, и действует быстрее. Как правило, достаточно ввести по 0,5–1 мл в область каждого подглазничного отверстия и по 0,2–0,4 мл в подбородок с каждой стороны. Для успешной блокады волокон инфраорбитального нерва также можно использовать мини-блокады, заключающиеся во введении всего лишь 0,1 мл анестетика в борозду над клыком с обеих сторон и дополнительной инъекции в слизистую над уздечкой по средней линии. Некоторые врачи предпочитают проводить инъекции чрескожно, не заставляя пациентов открывать рот. Хотя пациенты и будут ощущать незначительную боль после блокады нерва, они легче перенесут этот остаточный дискомфорт, если объяснить, что полная анестезия с помощью внутрикожных инъекций может привести к нежелательным результатам. Пациентам следует сообщить, что инфильтрация ткани анестетиком вызовет заполнение тех углублений и морщин, которые являются мишенями для контурной пластики. Вследствие этого в них можно будет ввести меньший, чем требуется, объем филлера, и полученный результат в итоге может оказаться недостаточным и сохраниться недолго. Как незарегистрированный вариант, некоторые материалы для контурной пластики перед инъекцией можно смешать с небольшим количеством лидокаина для того, чтобы уменьшить дискомфорт, при этом существенно не увеличивая вводимый в ткани объем. Например, шприц с 1,3 мл кальция гидроксиаппатита через подходящий переходник можно соединить со шприцом, содержащим 0,1–0,2 мл 1% или 2% раствора лидокаина с адреналином; при перемешивании содержимого шприцов получают однородную смесь, которая легко вводится и, по отзывам пациентов, не так болезненна при инъекции.

Болевая чувствительность пациентов к материалам для контурной пластики значительно варьирует. Некоторые филеры, например коллаген отличаются минимальной вязкостью, выпускаются в упаковках, дополнительно содержащих анестетик, и легко переносятся практически всеми пациентами. При проведении инъекций производных гиалуроновой кислоты, кальция гидроксиапатита и поли-L-молочной кислоты пациенты часто предпочитают проводниковую анестезию. Небольшое число чрезмерно чувствительных пациентов парадоксально реагирует на проводниковую анестезию, считая ее менее приятной, чем инъекции филлера без обезболивания. Эти пациенты после произведенной блокады предъявляют жалобы на стойкое онемение и парестезии, и не вызывает сомнения, что у них проводниковая анестезия в будущем использоваться не должна.

Покраснение и отек

Покраснение и отек обычно возникают сразу после введения большинства филлеров. Они представляют собой местную реакцию на травму от прокола иглой и связанную с ней воспалительную реакцию, а также на гигроскопические свойства используемого филлера. Покраснение сохраняется, как правило, от нескольких часов до утра следующего дня, в то время как отек может не исчезать в течение 1–2 дней. После инъекций в губы отек может быть более заметным и сохраняться в течение 1–3 дней, иногда дольше. После многочисленных инъекций поли-L-молочной кислоты, особенно для лечения диффузной атрофии жировой ткани (липоатрофии) на лице, отек или перераспределение жировой ткани, клинически проявляющееся припухлостью, может сохраняться от нескольких дней до 1 недели, как правило, чем больше материала вводится в ткань, тем продолжительнее и выраженнее отек.

Лучшей тактикой в отношении покраснения и отека, как и при небольшом дискомфорте во время инъекции, является информирование пациентов о вероятности таких последствий заранее. Кроме того, уменьшить покраснение и отек может осторожная техника инъекции. Независимо от того, вводится ли филлер с помощью последовательных уколов или путем создания линейных туннелей, уменьшение числа проколов кожи снижает конечную травму. Даже при введении малых количеств поли-L-молочной кислоты во множество точек можно вытаскивать иглу не до конца и изменять ее направление вместо того, чтобы доставать полностью и прокалывать кожу вновь. Среди продуктов на основе гиалуроновой кислоты Рестилайн, по-видимому, вызывает больший отек, чем Гилаформ (Inamed Aesthetics) и Гилаформ Плюс (Inamed Aesthetics). Доказано, что прикладывание к точкам инъекции льда на 5–10 минут снижает риск отека. Пациентам, которых очень беспокоит эта проблема, можно разрешить прикладывать к местам инъекции лед и дома с интервалами в несколько часов, однако следует предупредить, что чрезмерное использование льда способно вызвать холодовую травму кожи. Если сразу после процедуры пациенту необходимо вернуться на работу или к повседневным занятиям, во время которых его окружает много людей, можно посоветовать ему использовать маскирующий тональный крем до тех пор, пока покраснение самостоятельно не исчезнет. Лучше всего маскирует красноту крем с зеленоватым оттенком. Однако, как правило, активную социальную жизнь в день процедуры ограничивает не покраснение, а отек.

Появление гематом

Появление гематом, или экхимозов, при контурной пластике происходит неожиданно и редко. Одной из причин этой реакции является перфорация иглой кровеносных сосудов во время инъекции филлера. Кроме того, небольшие по площади и крупные экхимозы могут возникать вследствие разрыва сосудов от давления введенного в ткань плотного материала. Возникновение гематом можно заметить сразу после инъекции, однако часто, особенно у пациентов, принимающих препараты, снижающие агрегацию тромбоцитов, экхимозы появляются не сразу.
Гематомы исчезают постепенно, обычно в течение 5–10 дней, однако даже если они появляются, то в большинстве случаях носят локализованный характер и не оказывают серьезного влияния на внешний вид. Важно объяснить пациентам, что гематомы никак не сказываются на конечном эстетическом результате. Перфорации сосудов иглой можно избежать, если хорошо знать анатомию поверхностных слоев лица и целенаправленно воздерживаться от инъекций вблизи видимых дермальных вен среднего калибра. Голубоватые кровеносные сосуды дермы становятся заметнее в боковом свете и после протирания кожи спиртовыми шариками. Экхимозы, которые возникают от сдавливания прилежащих сосудов плотными филлерами, предотвратить сложнее, особенно при введении больших объемов таких препаратов. Одной из возможных техник является канализация поверхностной жировой клетчатки 1,25-дюймовой иглой, что позволяет распределять вязкие материалы на большой площади без необходимости повторно прокалывать кожу, что уменьшает риск появления гематомы или экхимозов. В действительности, инъекции в поверхностную жировую клетчатку менее склонны сопровождаться синяками благодаря более низкой плотности этого слоя и сравнительно меньшего количества кровеносных сосудов на единицу объема, чем в дерме. При появлении гематомы необходимо немедленно плотно прижать эту область через марлю и удерживать ее прижатой в течение нескольких минут. Можно прикладывать к гематомам лед. Давление и, в меньшей степени, лед помогают ограничить дальнейшее распространение экхимоза.

Чаще всего гематомы возникают при введении филлеров в морщины вокруг рта и нижнее веко, верхнюю треть носогубных складок, верхнюю губу, латеральный край нижней губы, а при инъекциях препаратами поли-L- молочной или гиалуроновой кислоты под глазами появляются практически всегда. Следует успокоить пациента и сообщить, что экхимозы через некоторое время исчезнут и не повлияют на окончательный результат коррекции филлерами. В то же время, пациенты должны хорошо представлять себе, что на один или несколько дней по мере постепенного исчезновения (в течение 7–10 дней) гематомы могут темнеть. Сходным с появлением гематом нежелательным явлением является явная кровоточивость, которая может возникать в результате повреждения иглой сосуда среднего калибра. Практически во всех случаях без исключения плотное прижатие области инъекции в течение 1–5 минут позволяет остановить кровотечение из точки вкола. Коагулирование и лигирование очень редки, если таковые проводятся вообще. Избыточная и недостаточная коррекция

Основная задача филлеров заключается в улучшении внешности, и залогом наиболее привлекательного результата является аккуратность в выборе точек инъекции и вводимого в них объема препарата. Возможные проблемы включают избыточную, недостаточную и асимметричную коррекцию . За исключением наименее вязких форм коллагена (например, препаратов CosmoDerm, Zyderm), при введении филлеров следует избегать выраженной гиперкоррекции. Сравнительно небольшой объем этих филлеров исчезнет сразу после инъекции. Однако все анатомические области лица в большей или меньшей степени склонны к отеку сразу после введения продукта, что следует принимать во внимание, определяя адекватную степень коррекции. Например, губы отекают при травме иглой даже при отсутствии введения какого-либо материала, и постинъекцонный отек нередко сохраняется в течение 2–3 дней. Следует успокоить пациента, объяснив, что губы «как у Анджелины Джоли» – временный этап на пути к желаемому объему губ, который продлится лишь 1–2 дня.

Недостаточная коррекция, как правило, представляет собой менее серьезную проблему, поскольку пациенту можно всегда рекомендовать вернуться для повторной процедуры через 1–2 недели для того, чтобы ввести препарат в пропущенные или мало обработанные области. При введении филлеров у пациентов, которых очень волнует, что после процедуры они будут выглядеть неестественно, или у тех, кому инъекции проводятся впервые, может быть целесообразным специально во время первого визита слегка недокорректировать эстетические недостатки. Вне зависимости от объема вводимого материала важно поддерживать симметрию правой и левой сторон лица, в чем могут помочь 2 совета: отслеживание введенного объема препарата и оценка видимого результата. С одной стороны, при ис- пользовании традиционного шприца, содержащего 1 мл препарата, врач, осуществляющий инъекции, должен убедиться, что ввел приблизительно равное количество филлера в область соответствующих структур на каждой стороне лица, например, в губы или носогубные складки. С другой стороны, принимая во внимание тот факт, что большинство лиц слегка асимметричны от природы, необходимо удостовериться, что после процедуры обе стороны лица выглядят так, будто в них введен одинаковый объем филлера. Таким образом, для того, чтобы уравновесить черты лица, нет необходимости вводить с каждой его стороны абсолютно одинаковые объемы препарата. Зачастую, разное, слегка отличающееся количество инъекций филлера на правой и левой половинах лица помогают достичь симметрии.

Некроз в точке инъекции

Нечастым, однако крайне нежелательным явлением может быть связанный с введением филлеров некроз в точке инъекции. Случайное введение вязких филлеров в угловую артерию в области носогубной складки или надблоковую артерию в межбровной области вызывает ишемическую реакцию с окрашиванием кожи в фиолетово-синевато-серый цвет, болью, появлением эрозий и язв. Как правило, осложнение со временем проходит без боли, за исключением тех случаев, когда был введен большой объем препарата, что вызвало некроз ткани на всю толщину. При появлении признаков этого побочного эффекта необходимо немедленно нанести на кожу пасту с нитроглицерином, что способно уменьшить площадь и глубину ишемии. При введении в межбровную область филлеров нового поколения не было описано ни одно случая тромбоза артерии сетчатки – состояния эмболической природы, возникавшего в далеком прошлом при использовании коллагенового филлера Zyplast.

КРАТКОВРЕМЕННЫЕ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ

Филлер заметен под кожей

Введенный материал, который остается заметным под кожей – нежелательный исход с позиций эстетики. Обычно в таких случаях филлер имеет вид бледной или белой папулы или пальпирующегося узелка, а само осложнение связано с введением препарата слишком поверхностно или в чрезмерно большом количестве. При введении в поверхностный (сосочковый) слой дермы или в эпидермис такие филлеры, как плотные коллагены (например, CosmoPlast и Zyplast), гиалуроновая кислота, поли-L-молочная кислота и кальция гидроксиапатит могут секвестрироваться и с трудом подвергаться метаболизму. Видимые бледные или синеватые участки способны сохраняться в течение месяцев, даже после исчезновения эффекта от действия остальной порции филлера. Для того чтобы избежать этой проблемы, необходимо очень аккуратно подходить к процедуре введения препарата. При использовании техники последовательных вколов врач, вводящий филлер, перед тем как нажать на поршень шприца должен убедиться, что игла находится не поверхностнее средних слоев дермы, а при выведении иглы следует прекратить введение препарата.
Во время инъекции чрезвычайно важно наблюдать за реакцией кожи вблизи кончика иглы для того, чтобы контролировать появление побледнения, указывающего, на то, что препарат распределяется поверхностно; быстрая оценка ситуации и изменение положения иглы способны уменьшить выраженность последствий.

При побледнении кожи интенсивный массаж способен помочь распределить филлер. Пациента следует попросить открыть рот, после чего врач должен сильно сдавить ткани лица между большим и указательным пальцами для того чтобы увеличить площадь и уменьшить контурирование введенного поверхностно препарата. В то же время необходимо предупредить пациента, что это воздействие может вызвать появление синяков. При введении филлеров на основе гиалуроновой кислоты в верхние слои сосочкового слоя дермы сразу после инъекции или спустя несколько дней могут возникать заметные при осмотре голубоватые папулы. Этот эффект легко поддается коррекции путем прокалывания папулы иглой размером 25G или 27G и аспирации продукта. Следует отметить, что инъекции самых мягких форм коллагена (например, CosmoDerm, Zyderm) в поверхностные слои дермы не сопровождаются подобными проблемами. Эти мягкие коллагены специально созданы для заполнения мелких морщин, и окрашивание кожи во время инъекции в желтоватый цвет является хорошим признаком, свидетельствующим о правильном поверхностном введении препарата.

Формирование узлов

Редким, однако причиняющим значительное беспокойство, исходом контурной пластики является формирование узлов. Традиционно считалось, что это нежелательное явление связано с реакциями гипер- чувствительности. Так, в литературе встречаются отдельные сообщения о возникших после введения гиалуроновой кислоты реакциях гиперчувствительности и гранулематозных реакциях, в том числе образовании напоминающих абсцессы узлов и гранулем в области носогубных складок и губ. В ретроспективном исследовании, включавшем 709 пациентов, которым в период с 1996 по 2000 год производились инъекции препаратов Рестилайн и Гилаформ (Hylaform) спорадические случаи кожных реакций в точках инъекции, отмечались на фоне применения обоих препаратов (4 случая при использовании Гилаформа, 2 случая – при использовании Рестилайна), в том числе описано по- явление плотных узлов (3 случая при использовании Гилаформа, 1 случай – при использовании Рестилайна).

Узлы могут возникать сразу после процедуры как результат введения препарата слишком поверхностно или в чрезмерно большом объеме, или спустя несколько недель вследствие местной воспалительной или гранулематозной реакции на попадание в организм инородного тела, причем возможность таких реакций подтверждается данным гистологического исследования. Описано появление узлов после введения поли-L-молочной кислоты с частотой, варьирующей по данным 5 открытых клинических исследований в странах Европы и США от 6% до 52%. Большинство из подобных узлов отличалось малыми размерами, определялось под кожей при пальпации, но не было заметно при осмотре, возникало в течение первого года после введения филлера и исчезало самостоятельно. Эти доступные для пальпации, но не заметные при осмотре мелкие подкожные узлы возникали практически у половины пациентов в среднем через 218 дней после процедуры (интервал варьировал от 9 до 748 дней). Риск появления узлов после введения поли-L-молочной кислоты можно уменьшить, если развести материал в 5–8 мл жидкости, а не в 4 мл, как в данных работах. Результаты одного из исследований применения кальция гидроксиапатита продемонстрировали, что у 56% пациентов узлов не возникло, у 36% активность процесса была невысокой, у 8% – средней, у 0% – высокой. После введения кальция гидроксиапатита подслизистые узлы обычно локализовались в губах, и лишь 8% из них сохранялись спустя 4–6 недель после процедуры. Тактика лечения при возникновении узлов одинакова вне зависимости от того, какой филлер вызвал их появление. Узлы активно сдавливают, в течение нескольких дней проводят массаж, прибегают к инъекциям кортикостероидов и, наконец, пункции и аспирации содержимого. Для коррекции узлов описано использование процедуры дермабразии, однако даже в том случае, если этот метод позволит уменьшить индурацию, могут появиться изменения кожного рисунка и участки пигментации, а также шрамы в связи с тем, что введенный препарат расположен в глубоких слоях дермы, а не в эпидермисе. В некоторых случаях добиться положительного эффекта удавалось с помощью лечения аллопуринолом или хирургического иссечения.

Содержимым узлов как плотной, так и кистозной природы, может быть вводившийся дермальный филлер, который выделяется при аспирации. Так, при надсечении узла, возникшего после введения кальция гидроксиапатита, из него часто отделяется вещество белого цвета, напоминающее порошок или пасту, как при вскрытии глубоких белых угрей. Неправильная техника инъекции, например неодинаковое усилие, с которым врач надавливает на поршень шприца, и введение препарата в поверхностные слои, особенно часто приводит к формированию неровностей на губах, в том числе у красной каймы губ и на границе перехода кожи губы в слизистую оболочку. Избежать этой проблемы помогает осторожное (чтобы не травмировать кровеносные сосуды и не вызвать кровотечение) введение препарата в более глубокие слои. Следует отметить, что хотя узлы с внутренней стороны губы не заметны внешне и не бросаются в глаза окружающим, они могут создавать не меньшие неприятные ощущения для пациентов: они могут постоянно прикусывать выступающую в полость рта слизистую или непрерывно дотрагиваться до этих раздражающих узлов языком.

Узлы в области губ, расположенные как с наружной, так и с внутренней стороны, могут быть устойчивы к простым методам корректирующей терапии, например, инъекциям стероидных гормонов. Как правило, инъекции стероидов помогают уменьшить воспалительный ответ и, возможно, нарушить целостность узла, чтобы его содержимое эвакуировалось и нежелательное явление было купировано. В то же время, необдуманное введение или случайная передозировка инъекционных кортикостероидов легко способна привести к появлению втянутого атрофического рубца, который может с трудом поддаваться коррекции. Большинство узлов со временем исчезает самостоятельно. Основой консервативного лечения является аккуратный массаж в домашних условиях, успокоение пациента и тщательное наблюдение. Если узлы за заданный период времени (обычно за срок действия вводившегося филлера) не подвергаются обратному развитию, могут потребоваться более агрессивные меры для коррекции этого нежелательного последствия. Если узлы содержат филлеры на основе гиалуроновой кислоты, их можно устранить введением гиалуронидазы, которая продается в форме готового раствора для инъекций во флаконах. Благодаря тому, что в коже, окружающей узел, концентрация гиалуроновой кислоты мала, фермент расщепляет только нежелательный объем введенного препарата, не повреждая кожу. Этот метод особенно полезен в тех ситуациях, когда после введения производных гиалуроновой кислоты в область носослезной борозды под глазом появляется выраженный отек, нарушающий симметрию лица, который в противном случае сохранялся бы на протяжении месяцев.

Консервативный подход к лечению узлов подразумевает, что их возникновение не связано с реакциями гиперчувствительности, которые требуют углубленного обследования и специфического лечения. Это предположение в настоящее время в большинстве случаев считают верным. Так, обычно появление узла представляет собой следствие введения препарата слишком поверхностно или в чрезмерно большом объеме, то есть неправильной техники, а не иммунного ответа.

Реакции гиперчувствительности

Несмотря на все вышеизложенное, существуют доказательства способности временных филлеров вызывать реакции гиперчувствительности. Это наиболее справедливо для препаратов, содержащих коровий коллаген, который может вызывать кожную аллергию, и для снижения ее вероятности перед применением этих препаратов пациентам необходима двукратная постановка аллергических проб с интервалом в 1 месяц. В то же время, в исследовании, включавшем 428 пациентов, которым в область предплечья вводился коллаген человеческого происхождения (например, CosmoDerm), в течение периода наблюдения продолжительностью 2 месяца ни одного случая кожной аллергии зарегистрировано не было, и эти наблюдения послужили предпосылкой к смягчению требований о необходимости постановки аллергических проб при использовании коллагена человеческо- го происхождения. Несмотря на то, что Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) не считает постановку кожных аллергических проб перед введением коллагена человеческого про- исхождения обязательной, в инструкции-вкладыше из упаковки с препаратами человеческого коллагена (CosmoDerm и CosmoPlast) по-прежнему указано, что использование препаратов у лиц с доказанной аллергией на коровий коллаген не изучалось.

Вероятность иммунного ответа на филлеры неколлагеновой природы гораздо ниже благодаря тому, что эти вещества по общепринятым преставлениям обладают высокой биосовместимостью. Так, метаболизм гранул кальция гидроксиапатита в организме аналогичен обмену минерального компонента костной ткани, гиалуроновая кислота – полисахарид, который в естественных условиях присутствует в коже человека, а поли-L-молочная кислота представляет собой рассасывающийся полимер, сходный по составу с широко используемым шовным материалом полиглактином 910 (Викрил, Ethicon, Inc., Сомервилль, Нью-Джерси). Сообщается всего о нескольких случаях локальных реакций гиперчувствительности при введении производных гиалуроновой кислоты, которые могли быть вызваны остаточными белками в связи с тем, что гиалуроновую кислоту получают либо из петушиных гребней домашней птицы, либо путем ферментации стрептококками. Данные, представленные на 11-ой конференции Ретровирусных и Оппортунистических Инфекций, состоявшейся в феврале 2003 года, продемонстрировали, что среди 94 пациентов, которым производились инъекции поли-L-молочной кислоты анафилактические реакции возникли в 1% случаев.

В целом кожные реакции гиперчувствительности, связанные с введением биодеградирующих филлеров сравнительно нечасты. Более того, сложно подтвердить, что эти реакции носят истинную аллергическую природу, а не представляют собой локальное раздражение кожи от введения конкретного объема филлера в конкретную точку инъекции. Тем не менее, поступало множество сообщений о появлении красных плотных шишек над областями, куда вводились препараты Рестилайн и Перлайн (Mediicis), в пределах 3 месяцев после проведения процедуры. Через несколько месяцев эти кожные изменения самостоятельно исчезали, однако нанесение мази с такролимусом (Protopic; Astellas Pharma US, Деерфилд, Иллинойс) ускоряло процесс заживления, как при отсроченных реакциях гиперчувствительности на введение коллагена. Местные реакции могут возникать и в ответ на нанесение стероидных мазей или введение кортикостероидов в патологический очаг, а также после вскрытия и дренирования.

РЕДКИЕ, СЕРЬЕЗНЫЕ И ВОЗМОЖНО НЕ СВЯЗАННЫЕ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ

Инъекционные препараты для контурной пластики мягких тканей, производимые фармацевтической промышленностью, – крайне безопасные и широко применяемые вещества. Вследствие этого сложно оценить, действительно ли те редкие эффекты, описанные на фоне лечения, связаны с дермальными филлерами или же представляют собой случайные не связанные с действием препаратов состояния, отмечавшиеся у пациентов после контурной пластики.

Для каждого филлера существуют особые рекомендации по технике введения, способные уменьшить риск проблем, связанных с его использованием; так, например, поли-L-молочная кислота представляет собой плотный неоднородный раствор, забивающий просвет иглы и шприц, что делает необходимым их частую смену, чтобы случайно не ввести чрезмерно большой объем препарата в кожу.

Сравнительно часто описываемые нежелательные явления, которые сложно связать с применением филлеров, включают головную боль, синуситы и другие респираторные симптомы, которые могут быть признаком сопутствующего не связанного с лечением легкого заболевания или инфекции дыхательных путей. В некоторых случаях головная боль может возникать как реакция на саму инъекционную процедуру: продемонстрировано, что простой укол в лоб даже при отсутствии введения какого-либо препарата в ряде случаев вызывает головную боль. В некоторых источниках сообщалось о появлении зуда, акне и реактивации вируса простого герпеса, которые могут возникать в ответ на случайное раздражение кожи во время введения препарата. В то же время, эти эффекты могут быть не связаны с лечением, а пациенты сообщают о них лишь потому, что ошибочно считают возможным наличие такой связи.

Кожная бактериальная инфекция и формирующиеся в исходе шрамы в редких случаях могут быть вызваны отторжением поверхностно введенного филлера.

Лечение связанной с введением дермальных филлеров инфекции заключается в применении местных и системных пероральных антибиотиков; лучшим способом борьбы со шрамами является профилактика их появления.

Редкие серьезные эффекты, отмечавшиеся у пациентов после введения филлеров, включают коллагеновую сосудистую болезнь и паралич лицевого нерва. Малое число сообщений о подобных реакциях делает невозможным установление их причины и причинно-следственной связи с введением филлеров.

Редким, но серьезным нежелательным явлением, которое может быть связано с инъекциями филлеров, является некроз в точке инъекции. После введения производных гиалуроновой кислоты в межбровную область он отмечается редко, носит локальный характер и поддается лечению. Он не связан с эмболическими осложнениями, вызывающими тромбоз артерии сетчатки, один случай которого был описан в далеком прошлом после использования коллагена (Zyplast).

Другим возможным нежелательным явлением является изменение положения или разрушение инъекционных филлеров при воздействии на вышележащие слои кожи лазеров, света и источников энергии. Так, считалось, что безоперационная подтяжка радиочастотными волнами может приводить к проникновению тепловой энергии в глубокие слои, что повлечет за собой разжижение, миграцию или деструкцию введенных филлеров. Однако как минимум в одном исследовании у людей было установлено, что в действительности этого не происходит: распределение гиалуроновой кислоты в биоптатах ткани, куда недавно проводились инъекции, не изменялось при монополярном радиочастном воздействии. Косметический эффект от инъекций гидроксиапатита кальция после подобных процедур может дополнительно усиливаться.

ВЫВОДЫ В целом, инъекционные препараты для контурной пластики мягких тканей, производимые фармацевтической промышленностью, – крайне безопасные и хорошо переносимые вещества, которые предоставляют широкие возможности для омоложения лица. Нежелательные явления как правило выражены слабо и сохраняются от нескольких дней до недели, после чего самостоятельно исчезают. Пациента крайне редко беспокоит что-то, помимо небольшого дискомфорта, возможной преходящей красноты, отека и гематом. Бугорки и узлы появляются нечасто, обычно легко поддаются лечению, и лишь в редких случаях связаны с иммунным ответом или реакциями кожной гиперчувствительности. Обсуждение преимуществ и рисков с пациентами до проведения инъекций в сочетании с твердым знанием особенностей техники введения каждого конкретного филлера позволит врачам, используя эти препараты, редко сталкиваться с проблемами

Коррекцией филлерами сегодня никого не удивишь: всё больше и больше женщин решаются на омоложение лица с помощью всевозможных инъекций. Но каждая, кто ложится под иглу с этой целью, должна обладать полной и объективной информацией и знать, какие последствия от контурной пластики могут её ожидать.

Какие осложнения после контурной пластики могут возникнуть

Процент развития нежелательных последствий от коррекции косметологических дефектов филлерами очень мал и составляет по разным источникам всего от 1 до 5% случаев. И всё-таки не стоит думать, что вы не попадёте в эти цифры: возможно всё, поэтому обязательно нужно ознакомиться с осложнениями ещё до проведения процедуры.

1. Сильные болевые ощущения

Причина

Введение под кожу любой чужеродной массы (в том числе и инъекций при контурной пластики) болезненно.

Возможные методы устранения

Болевую чувствительность на 30-40% в этом случае снижает лидокаин, который должен входить в состав филлера. Препараты с лидокаином уменьшают отёки в рамках омолаживающих процедур контурной пластики.

2. Отёки и гематомы

Причина

При инъекции микротравмы сосудов считаются обычным делом, но всё-таки лучше постараться их избежать.

Возможные методы устранения

Чтобы избежать подобного осложнения после контурной пластики, нужно обратиться к профессиональному врачу и заранее пройти курс лечения препаратами, укрепляющими сосуды. Для устранения отёков и гематом назначаются гели (или крема) с содержанием гепарина, экстракта конского каштана или бодяги.

3. Воспаления: образование гранулем и фиброзных капсул

Причина

Гиалуроновая кислота, вводимая в ткани инъекционно, биосовместима, но организм часто запускает стандартный и нужный механизм своевременной защиты от такого «внешнего вторжения». Результатом реакции становится воспалительный процесс. Кроме того, инъекции могут разбудить дремавшие до этих пор различные инфекции внутри самого организма. В результате всех этих процессов в обрабатываемых местах могут возникнуть гранулемы (узелковые уплотнения) или фиброзные капсулы (более широкие по площади уплотнения).

Очень часто возникновение инфекционных воспалений после контурной пластики объясняется элементарным несоблюдением правил гигиены. Если, например, делать эту процедуру на дому или у непрофессионального врача.

Возможные методы устранения

Гранулемы можно будет устранить только хирургическим путём. Во избежание появления фиброзных капсул дерматолог должен правильно подобрать к вашему типу кожи вводимый филер и дозировку. Назначаются также нестероидные противовоспалительные препараты и антибиотики. Если воспалительный процесс уже запущен, может потребоваться даже вмешательство хирурга.

4. Аллергические реакции

Причина

Индивидуальная непереносимость дермального наполнителя организмом.

Возможные методы устранения

При возникновении аллергии очень важно вовремя оказать помощь и сделать инъекцию кортикостероидных препаратов.

5. Выпячивание или миграция геля

Причина

Гель может в некоторых случаях проступать наружу, образуя бугры и неровности, а при тонкой коже - проявляться в виде фиолетовых или голубоватых пятен. Причина такого выпячивания - слишком поверхностное введение филлера. Если же он был введён очень глубоко, гель мигрирует (то есть перемещается) в соседние участки лица, тем самым искажая его пропорции.

Возможные методы устранения

Устранить данные осложнения контурной пластики можно только посредством ещё одного сеанса инъекций, но уже другого препарата, гиалуронидазы, которая расщепляет и выводит из организма неправильно введённую гиалуроновую кислоту. Если же в качестве инъекции был использован другой препарат, например , гидроксиапатита кальция () или полимолочной кислоты (), а не гиалуроновая кислота, лечение может затянуться на неопределённый срок.

6. Эмболия сосудов

Причина

Сдавливание сосудов может произойти, если филлер низкой вязкости попадёт в просвет сосуда или если плотный филер будет введён слишком глубоко. В результате в течение суток после процедуры усиливается болезненность, появляются нездоровое покраснение и сильная отёчность, а в дальнейшем - некроз с рубцеванием.

Возможные методы устранения

В этом случае назначают симптоматическую терапию.

Зная причины и методы устранения осложнений после контурной пластики, вы легко сможете контролировать данный процесс и быть спокойной за успешность её протекания.

Правильный выбор геля - гарантия проведения контурной пластики без последствий

Возможной причиной некоторых из перечисленных осложнений называют неправильный выбор геля. Ряд препаратов увеличивают риск их возникновений, поэтому при назначении вам одного из них обязательно проконсультируйтесь с врачом, а нельзя ли его заменить другим, более безопасным.

• Гидроксиапатит кальция : если гель был введён неправильно, в результате чего произошло его выпячивание, устранить осложнение можно будет только хирургическим путём.
• Коллаген : устранить осложнения после препаратов на основе этого компонента гораздо сложнее, чем после гиалуроновой кислоты. Чаще всего этого можно добиться только посредством таких серьёзных методов, как электрофорез или фонофорез с лидазой.
• Гиалуроновая кислота : является максимально биосовместимой и поэтому реже вызывает осложнения и побочные эффекты. Если таковые всё-таки возникают, их всегда можно быстро и легко ликвидировать инъекциями лонгидазы или гиалуронидазы.

Какой бы препарат вам не назначили для инъекции, обязательно узнайте о нём тот максимум информации, который позволит избежать нежелательных последствий.

Профилактика осложнений после контурной пластики

Помимо правильного выбора геля, нужно знать о профилактике, которая проводится ещё до процедуры. Она снижает риск нежелательных последствий практически до нуля и гарантирует превосходные результаты. Самое главное - вовремя о ней узнать. Что же включают в себя профилактические меры?

• Обращение только в проверенную клинику и хорошему профессионалу. Врач должен отлично знать анатомию лицевого черепа, правильно оценить вашу эстетическую проблему, учесть возраст, патологии, все противопоказания. Он должен уметь подобрать соответствующий всем этим показателям филлер и определить самую оптимальную и безопасную в вашем случае методику введения. Заранее узнайте, проходил ли врач специальное обучение по проведению контурной пластики.
• Выявление в лабораторных условиях всех возможных противопоказаний и аллергических реакций на вводимый препарат.
• Наложение хладопакета после процедуры.
• Использование во время процедуры анестетиков с эпинефрином.
• Аспирационная проба перед непосредственным введением филлера.
• Щадящий путь введения препарата.
• Использование тупоконечных канюль.
• Введение требуемого объёма препарата не сразу, а за несколько сеансов.
• Обязательный массаж корректируемой области после процедуры контурной пластики.

Решаясь на инъекционную процедуру омоложения своего лица, вы должны быть во всеоружии и знать, как предотвратить нежелательные осложнения контурной пластики, чтобы результаты вас смогли только порадовать, но не разочаровать.

Последствия неудачного проведения контурной пластики: фото